Inscription au championnat ProClassic 2022 / Page test Remplir tous les champs, au besoin par XXX / Fill all fields, if necessary by XXX Pilote Nom / Name Prénom / First name Date de naissance / Date of birth Profession / Profession Adresse / Address Code postal / Postcode Ville / City and country Tél. fixe / Landline tel. Tél. portable / Mobile phone Courrier électronique / Email Cocher si nouvelle adresse mail / Check if new email Numéro de Licence / License number Licence FFM annuelle Nationale Compétition NCO ou LUE (FIM Europe), à souscrire directement à partir de l'intranet FFM ATTENTION : tout pilote n’ayant jamais eu de licence NCO, ou LUE, les deux dernières années doit obligatoirement passer l’examen du C.A.S.M. (se renseigner auprès de votre Ligue régionale). Motoclub délivrant la licence / Club issuing the license Le titulaire d’une licence PROCLASSIC bénéficie de la priorité sur les listes complémentaires des épreuves. Moto Catégorie / Category SBK 1000SBK 750SSP 600 Marque et type / Brand and type Cylindrée / Displacement Année de fabrication / Year of production Numéro de course souhaité / Desired race number Cadre / Frame OrigineAutre Numéro du cadre / Frame number Moteur / Engine Cylindrée exacte / Exact displacement Nombre de cylindres / Number of cylinders Alésage / Bore Course / Stroke Numéro du moteur / Engine number Carburateurs ou injecteurs / Carburetors or injectors Marque / Brand Type / Type Diamètre (mm) / Diameter (mm) Roues / Wheels Diamètre jante AV / Front rim diameter Diamètre jante AR / Rear rim diameter Largeur jante AV / Front rim width Largeur jante AR / Rear rim width Disques de frein / Brake discs StandardsModifiés (forme pétale non autorisé) Type / Type FlottantFixe Diamètre (mm) / Diameter (mm) Étriers / Calipers Marque / Brand Nombre de pistons / Number of pistons Maitre-cylindre avant / Front master cylinder AxialRadial Fourche / Fork ClassiqueInversée OrigineModifiée (voir Art.4 du règlement) Si fourche modifiée, machine d'origine de la fourche / If modified, origin Diamètre des tubes (mm) / Tube diameter (mm) Carénage / Fairing CompletTête de fourche Échappement / Exhaust Aspect finition cartouche / Muffler appearance Commentaires éventuels / Comments, if any Joindre impérativement 2 photos (taille 2Mo chacune max), profil droit et gauche sans carénage / Join 2 pictures (size max 2MB each, right and left view, without fairing) Aucune homologation ne sera faite sur circuit Épreuves du championnat 2022 (précisez vos souhaits ci-dessous en cochant les cases) Du fait des nombreux engagements reçus, il est de VOTRE intérêt de vous inscrire au plus vite. Vous devez choisir parmi les circuits proposés et nous retourner les chèques correspondants le 31 décembre 2021 au plus tard (au delà tarif majoré de 15€ selon l'art. 3 du règlement général et pas de garantie de participation). Les places seront attribuées selon les critères suivants : nombre d’épreuves choisies, dates de réception, priorité aux licenciés PROCLASSIC, et en fonction des places disponibles restantes par circuit. Le Mans (14-15-16 Avril; engagement: 350€; jeudi-vendredi, 1 séance essais libres, 1 séance qualificative, 2 courses) Nogaro (7-8 Mai; engagement: 370€; vendredi: 2 séances essais libres, samedi-dimanche: 1 séance qualificative et 1 course chaque jour) Le Castellet (10-11-12 Juin; engagement: 300€; vendredi: séance qualificative 1, samedi: séance qualificative 2 et course 1, dimanche: course 2) Spa (1-2-3 Juillet; engagement: 390€; 1 séance essais libres, 2 séances qualificatives, 2 courses) Anneau du Rhin (3-4 Septembre; engagement: 270€; 1 séance qualificative, 2 courses) Le Vigeant (7-8-9 Octobre; engagement: 270€; 1 séance qualificative, 2 courses) Tarifs Inscription annuelle à PROCLASSIC 2022 : 125€. Dans le cas d'une participation à une seule course, l'inscription est ramenée à 30€. Pour valider votre inscription au championnat 2022, merci de joindre votre chèque de 125€ (ou 30€, voir ci-dessus) l’ordre de PROCLASSIC, 1 chèque de caution de 300€ pour le transpondeur, qui n'est pas encaissé, et les chèques correspondants aux épreuves souhaitées. Envoyer les chèques à : Association PROCLASSIC, 5 rue du Harnais, 78120 Rambouillet Contact: 01 30 59 86 53, proclassic@neuf.fr Je reconnais avoir lu et accepté le règlement PROCLASSIC 2022 en son entier J'accepte que mes données personnelles soient transmises aux membres du bureau de l'association, et traitées aux seules fins de l'organisation du championnat PROCLASSIC Je certifie sincères et véritables les informations ci-dessus